객혈은 기침을 하여 기도에서 혈액이 나오는 것이며 대량 객혈이란 24시간 내에 600mL 이상의 혈액을 분출하는 것이다.
객혈의 병태생리
폐 혈류의 대부분(95%)은 압력이 낮은 폐동맥을 흐르고 폐모세혈관층에 도달하여 가스 교환이 이루어진다. 약 5%의 혈액은 압력이 높은 기관지동맥(대동맥에서 시작하여 주요기도 및 지지구조로 혈액을 공급함)을 통해 흐른다.
객혈의 혈액은 일반적으로이 기관지 순환에서 발생하지만, 예외로서 외상, 육아종 또는 석회화가 발생한 림프절 또는 종양에 의한 침식 외에, 드물게 폐동맥 카테터에 의해 폐동맥이 손상된 경우나, 폐모세혈관이 염증에 의해 손상된 경우 등이 있다.
객혈의 병인
혈액이 섞인 가래는 상기도감염증 및 바이러스성 기관지염 등 많은 경증 호흡기 질환에서 흔하며 감별해야할 질병의 범위는 넓다. 성인의 경우 대부분 70~90%는 다음과 같이 발생한다.
- 기관지염
- 기관지 확장증
- 괴사성 폐렴
- 결핵
원발성 폐암은 40세 이상의 흡연자에게 중요한 원인이지만 전이성 폐암이 객혈을 일으키는 경우는 드물다.
소아에서 자주 발생하는 원인은 다음과 같다.
- 하기도 감염
- 이물 오염
대량객혈의 가장 빈번한 원인은 시간이 지남에 따라 변하며 지역에 따라 다르지만 다음과 같은 원인을 포함한다.
- 기관지원성암
- 기관지 확장증
- 결핵, 기타 폐렴
객혈 평가
현재 병력 청취는 객혈 지속 시간, 시간 패턴(예_갑작스런 발병, 주기적으로 반복), 유발 인자(예_알레르겐에 노출, 한랭, 노작, 앙와위) 및 대략적인 객혈량(예_컵 한 잔 정도)를 대상에 포함시켜야 한다. 환자에게 객혈, 가짜 혈 (즉, 상인두를 출혈원으로하는 혈액이 기침에 의해 솟아나온다), 및 토혈을 감별하기 위한 구체적인 설명이 필요할 수 있다.
후비루의 감각이나 기침을 수반하지 않는 외비공으로부터의 출혈은 가짜 혈을 시사한다. 구역질과 동시에 보이는 검은 색, 갈색 또는 커피 잔류 물과 같은 혈액의 토출은 토혈의 특징이다. 거품 모양의 객담, 선홍색의 혈액 및 질식감 (대량의 경우)은 진정한 객혈의 특징이다.
발열 및 객담 생산 (폐렴), 체중 감소 및 피로 (암, 결핵), 흉통 및 호흡 곤란 (폐렴, 폐 색전증), 다리 통증 및 부종 (폐 색전증), 혈뇨(굿 파스처 증후군)와 같은 가능한 원인을 시사하는 증상이 있는지 검토해야한다. 또한 원인에 대한 위험 요인에 대해 청취해야한다. 위험 인자는 HIV 감염, 면역 억제제의 사용 (결핵, 곰팡이 감염), 결핵 노출, 장기 흡연 경력 (암) 및 최근 부동 상태 또는 수술, 알려진 암, 혈전 병력 또는 가족력, 임신, 에스트로겐을 포함한 약물의 사용, 최근의 장거리 여행 (폐 색전증) 등이 있다.
기존의 청취에서는 만성 폐 질환 (예 :COPD[만성 폐색성 폐 질환], 기관지 확장증, 결핵, 낭포성 섬유증), 암, 출혈성 질환, 심부전, 흉부 대동맥류 및 폐신 증후군 (예_굿파스쳐 증후군, 다발혈관염성 육아종증) 등 객혈을 일으키는 알려진 질환을 대상에 포함시켜야 한다.
결핵에 대한 노출은 특히 HIV 감염이나 다른 이유로 감염이 쉽지 않은 환자에서 중요하다. 빈번한 비출혈, 자반이 생기기 쉬운 간 질환 등의 병력은 응고 장애의 가능성을 시사한다. 사용약제의 청취에서는 항응고제 및 항혈소판약의 사용을 확인해야 한다.
[신체 진찰]
생체 신호를 평가하여 발열, 빈맥, 빈 호흡 및 산소 포화도의 감소가 있는지 확인한다. 전신 징후 (예 : 악액질) 및 환자의 빈곤 수준 (예 : 호흡 보조 근육의 사용, 구강 호흡, 흥분 및 의식 수준의 감소)에 주의해야한다. 폐의 완전한 검사를 실시하고, 특히 공기의 출입이 충분한지, 호흡음은 좌우 대칭인지, 간헐성 라음, 류음음, 흡기성 천명, 및 호기성 천명이 없는지를 조사한다.
경화의 징후(예, 염증, 타진시의 탁음)가 없는지 검토해야 한다. 자궁 경부 및 쇄골 상부의 시진 및 촉진을 실시하여 림프절 부종 (암 또는 결핵을 시사)의 유무를 확인해야한다.
시진으로 경정맥 분열이 없는지, 촉진으로 하지와 천골 앞부분에 압흔성 부종이 있는지 확인해야 한다(심부전을 시사한다). 심부전 또는 폐동맥압 상승의 진단을 지지할 수 있는 과도한 심음 또는 심잡음에 주의하면서 심음을 청취해야 한다.
복부 진찰은 간 울혈이나 간종류의 징후가 없는지에 초점을 두어야 하며, 이러한 소견은 암과 식도 정맥류 출혈을 암시할 수 있다.
피부와 점막을 검사하여 반상 출혈, 점상 출혈, 모세 혈관 확장, 치은염 또는 구강 또는 비점막에서 출혈의 소견이 있는지 확인해야한다.
환자가 진찰 중에 다시 혈증을 일으키는 경우 혈액의 색과 양에 주의해야한다.
[경계해야 할 사항(Red Flag)]
다음 소견은 특히주의가 필요하다.
- 대량 객혈
- 등 통증
- 폐동맥 카테터 또는 기관 절개의 존재
- 권태감, 체중 감소 또는 피로
- 대량의 흡연 경력
- 진찰 중 휴식시 호흡 곤란 또는 호흡음의 소실 또는 약화
객혈의 원인이 폐 질환 (예 : COPD, 낭포 성 섬유증, 기관지 확장증) 또는 심장 질환 (예 : 심부전 인 환자는 일반적으로 이러한 질병의 명백한 병력을 가지고 있다. 만성 질환의 증상이나 징후가 보이지만 그러한 질병이 밝혀지지 않은 환자에서는 암이나 결핵을 의심해야하지만 다른 증상을 보이지 않는 환자에서 객혈이 폐암의 첫 증상으로 나타난다.
- 신부전 또는 혈뇨의 존재는 폐신 증후군을 시사함 (예 : Good Passcher 증후군, 다발 혈관염 성 육아종증).
- 다발혈관염성 육아종증 환자는 비점막 병변을 가질 수 있음.
- 눈에 보이는 모세 혈관 확장이있는 경우 동정맥 기형이 시사됨
- 출혈성 질환으로 인한 객혈 환자는 일반적으로 피부 소견 (점상 출혈, 자반 또는 둘 다) 또는 항응고제 또는 항 혈소판 약물의 사용 이력이 있음.
- 월경과 관련하여 반복되는 객혈은 폐자궁 내막증을 강하게 시사함.
[검사]
대량 객혈이있는 환자는 검사 전에 집중 치료실에서 일반적으로 치료 및 안정화가 필요하다. 객혈이 가벼운 환자는 외래 검사가 가능하다. 일반적으로 흉부 X 선을 사용하지만 때로는 (예 : 기관지 확장증이 있음을 알고있는 경우) 먼저 CT를 실시한다.
결과가 정상이고 병력과 일치하고 객혈이 대량이 아니면 기관지염에 대한 경험적 치료를 실시할 수 있다. 결과가 비정상이거나 병력과 일치하지 않으면 CT 및 기관지경 검사를 시행해야 한다. CT는 흉부 X 선에서 명확하지 않은 폐 병변을 발견 할 수 있으며 기관지경 검사 및 생검을 예측하는 병변의 위치를 확인하는 데 도움이 될 수 있다.
CT 혈관 조영 또는 (보다 빈도는 낮지만) 환기 혈류 신티그라피 및 경우에 따라 폐동맥 조영을 추가로 수행하여 폐 색전증의 진단을 확인할 수 있다. CT 및 폐 혈관 조영술에 의해 폐동정맥루도 검출될 수 있다.
[특발성 객혈]
객혈의 원인은 30~40%의 환자에서 알 수 없는 상태이지만, 특발성 객혈의 환자의 예후는 일반적으로 양호하며, 통상, 평가로부터 6개월 이내에 출혈은 소실된다.
객혈 치료
[대량 객혈]
대량 객혈의 초기 치료에는 두 가지 목적이 있다.
- 혈액이 건강한 폐에 흡입되는 것을 방지 (질식을 일으킬 수 있기 때문에)
- 지속적인 출혈로 인한 실혈 방지
처음에는 어느 쪽의 출혈인지가 불명한 경우가 많기 때문에, 건측 폐를 보호하는 것은 곤란한 일이 있다. 일단 출혈측이 확인되면, 환자에게 환측폐가 아래로 되는 체위를 취하고, 건측폐에의 선택적 삽관 및/또는 환측폐로 향하는 기관지를 폐색하는 등의 대책을 강구한다.
실혈을 예방하기 위해 모든 출혈성 소인의 개선과 지혈을 위한 직접적인 치료를 한다. 응고 장애는 신선 동결 혈장 및 특정 응고 인자의 보충 또는 혈소판 수혈에 의해 개선될 수 있다. 데스모프레신은 요독증과 신장 질환과 관련된 혈소판 기능 이상을 회복시키는 데 사용된다.
트라넥삼산은 항선용약의 하나이며, 지혈을 촉진하는데 사용되는 기회가 늘고 있다. 기관지경하에 레이저 치료, 소작, 또는 아드레날린 또는 바소프레신의 직접 주사를 실시할 수 있다.
기관지동맥 조영술에 의한 색전술은 대량 객혈을 막는 바람직한 방법이 되고 있으며, 그 성공률은 최대 90%로 보고되었다
[소량 객혈]
소량 객혈의 치료는 그 원인에 조준을 맞추어 실시한다. 조기 절제는 기관지의 선종 또는 암종에 적응할 수 있습니다. 기관지 결석증(석회화 림프절이 인접한 기관지에 침식)에서는 경성 기관지경하에 결석을 제거할 수 없는 경우 폐절제가 필요할 수 있다.
심부전 또는 승모판 협착으로 이어지는 출혈은 대개 심부전에 대한 특이적 치료에 반응한다. 드물게 승모판 협착으로 인한 생명을 위협하는 수준의 객혈 때문에 긴급한 승모판 판막 절개술이 필요하다.
폐 색전증으로 인한 출혈은 거의 다량이 아니며 대부분의 경우 출혈은 자연스럽게 멈춘다. 색전이 재발하여 출혈이 계속되면 항응고 요법은 금기일 수 있으며, 하대정맥 필터의 유치가 제1선택의 치료이다.기관지 확장 부위의 출혈은 일반적으로 감염으로 인해 발생하기 때문에 적절한 항균제와 체위 배액으로 감염을 치료하는 것이 필수적이다.