토혈은 소화관 내강으로 유출된 혈액이 육안적으로 명백한 출혈로 확인할 수 있는 상태에서 구강으로부터 체외로 배출되는 경우를 말한다. 따라서, 토물에 약간의 혈액이 섞이는 정도의 것을 토혈이라고 부른다.
토혈은 Treitz 인대보다 입 측의 상부 소화관으로부터의 출혈을 의미하지만, 드물게는 공장이 출혈 부위일 수 있다. 통상은 위내의 염산에 의해 헤모글로빈이 염산으로 마틴으로 변화하기 때문에 흑갈색을 나타내 커피잔사양이 되지만, 식도로부터의 출혈이나 대량의 위·십이지장 출혈에서는 선혈을 토출한다.
a. 문진의 포인트
토혈 환자의 진찰에 있어서는 우선 객혈을 부정하는 것이 중요하다. 토혈은 어두운 적색으로 기포를 포함하지 않지만, 객혈은 선홍색으로 기포를 포함한다는 점이 양자의 일반적인 감별점으로서 들 수 있다. 그러나 대량 토혈의 경우 반드시 이 원칙이 적용되지 않을 수도 있으므로 주의가 필요하다.
또, 토혈에서는 구역, 구토, 타르양편, 객혈에서는 기침, 가래, 발열을 수반하는 경우가 많다. 특히, 객혈을 삼키고 토하는 경우의 토혈과의 감별은, 분출물의 성상만으로는 곤란하고, 이들 수반 증상의 유무가 도움이 된다.
b. 진찰의 포인트와 검사
- 전신 상태 파악: 의식 상태, 혈압, 맥박, 체온, 호흡, 발한 등의 상태로부터 쇼크 증상의 유무를 판정한다. 명백한 쇼크 증상이 없는 경우에도, 머리 고위로 함으로써 빈맥, 현기증, 구역질, 혈압 저하가 일어날 때는 전 쇼크 상태라고 생각한다.
- 출혈량 추정: 혈압, 맥박, 임상 증상 등보다 대략적인 출혈량을 추측하고, 동시에 쇼크에 대한 응급 처치와 지혈을 실시해야 한다.
- 시진 : 피부의 출혈반 (紫斑) , 거미상혈관종, 수장홍반, 여성화 유방, 복벽정맥노장, 황달의 유무에 유의하고, 청진에서 장잡음의 정도를 본다. 촉진에서는 복부종류, 간비장종, 압통의 부위와 정도, 근성방어, 표재림프절의 종대의 유무를 체크한다. 구강·인두·비강의 시진, 호흡음의 청진에 의해, 이들 부위로부터 출혈할 가능성을 검토한다.
- 타진: 복수의 유무를 본다.
- 검사: 검혈은 중요하지만 출혈 직후에는 감소하지 않기 때문에 출혈량을 결정하는 정확한 지표가 될 수 없다. 혈액형, 크로스 매치용 채혈, 혈액생화학 ( 총단백질, GOT , GPT , LDH , ALP , 빌리루빈, BUN— 특히 상부 소화관 출혈로 상승, 크레아티닌, 전해질 ) , 심전도, 흉부 X선 검사, 복부 단순 X 선 검사 등이 필요하며, 상태에 따라 혈액 가스 분석도 실시한다.
- 비상 내시경 검사 : 출혈원 확인, 출혈 상태 파악 및 지혈 조작을 위해 모든 토혈 환자에게 내시경 검사가 첫 번째 선택입니다. 또한, 대량의 지속성 출혈에 의해 출혈원이나 병변의 확산의 파악이 곤란한 경우에는 지혈을 목적으로 한 혈관 조영도 고려한다.
c. 원인 질환 및 감별 진단
- 출혈 부위 추정
1) 신선 혈액 토출 --- 식도 출혈 ( 식도 정맥류, 식도암, 식도염, 식도 궤양, Mallory-Weiss 증후군 등 ) . 대량의 위·십이지장 출혈은 종종 신선혈의 토혈이 될 수 있다.
2) 커피잔사같은 것은 위·십이지장으로부터의 출혈 ( 위·십이지장 궤양, 위암, 급성 위 점막 병변 등 ) . 소량씩 식도 출혈로 일단 위내에 저류한 후 토출하는 경우에는 커피잔사 같은 토혈을 일으키기도 한다.
- 문진
1) 해열 진통제, 비 스테로이드 성 소염 진통제, 부신 피질 호르몬 등 --- 급성 위 점막 병변
2) 항생제 캡슐을 취침 전에 소량의 물로 마신 후 --- 식도 궤양
3) 화상, 외상, 수술 등을 받은 후 스트레스 --- 급성 위 점막 병변 또는 급성 위궤양
4) 알코올 과음 후 구토에 이어 신선혈을 토혈 ---Mallory-Weiss 증후군
5) 삼키는 통증을 동반하는 --- 식도염, 식도 궤양, 식도암
6) 위절제의 기왕 --- 문합부 궤양, 위암의 재발 등
7) 공복시 심와부통, 가슴앓이 등의 궤양 증상이나 소화성 궤양의 기왕력 --- 위·십이지장 궤양으로부터의 출혈
8) 우계 갈비통, 황달, 하혈을 동반하는 경우는 담도 출혈의 가능성도 고려
- 신체 소견
1) 거미 혈관종, 손장홍반, 여성화 유방, 복수, 황달 등 간경변의 소견 --- 식도 정맥류
2) 심와 부종과 좌쇄골 상와의 팽창 된 림프절을 촉발 - 위암
3) 표재 림프절을 촉지하고 간 비장종 --- 위악성 림프종
4) 피부에 자반을 인정하여 전신의 출혈 경향이 의심되는 경우 --- 백혈병, 혈소판 감소성 자반병, DIC 등의 혈액 질환에 합병한 위 점막 병변 ( 병, 궤양 등 ) 으로부터의 출혈
5) 안면, 액부, 지첨, 비강, 구강에 수 mm 의 모세 혈관 확장이 다발하여 유전성을 인정하는 경우 ---Osler-Weber-Rendu 병 ( 유전성 출혈성 말초 혈관 확장증 )